Intermezzo
Blog #35
Een dag uit het leven van een dokter-in-spe: coschap aan de andere kant van de wereld...
Door de stromende regen ging ik op vrijdagochtend weer eens een keer op weg naar het ziekenhuis. Niet voor research vandaag, maar voor een meeloopdag op de NICU. Het heeft zo zo'n voordelen om een neonatoloog op de studie te hebben met wie ik inmiddels op goede voet sta. Toen ik zei dat ik geneeskunde studeer bood ze gelijk een dagje meelopen aan. Het systeem hier is wel ietsje ander ingericht dan in Nederland, merkte ik al snel. Er zijn op de NICU West geen arts-assistenten, omdat het ziekenhuis niet kon voldoen aan de vereisten om kinderartsen op te leiden. Wel is er soms een fellow, want voor neonatal-perinatal medicine heeft het ziekenhuis wel opleidingsbevoegdheid. Er is maar 1 neonatoloog voor alle bedden (met gemak 20-30 kinderen), maar daarbij moet je wel in gedachten houden dat het een zeer diverse populatie van patiënten is, met "echte" kleintjes, maar kinderen die bij ons in een perifeer ziekenhuis zouden liggen, of kinderen die zelfs op de kraamafdeling met een beetje extra monitoring uit de voeten zouden kunnen. Wel is er gelukkig een backup aanwezig, die ook verantwoordelijk is voor de antenatale consulten. Er is een aparte kinderarts die de kraamafdeling in de gaten houdt en die de opnames voor de NICU regelt - dat is niet per se een neonatoloog. Als er een extreem prematuur opgevangen moet worden gaat er overigens wel een NICU team naartoe. De neonatoloog die dienst heeft overdag heeft dat gedurende een week en de overige neonatologen verdelen dan de avonddiensten en weekenddiensten. In totaal zijn er 5 neonatologen voor West, wat voor mijn gevoel echt heel weinig is. Hoewel de neonatoloog van de studies niet on service was, had ze een collega bereid gevonden om me mee op sleeptouw te nemen.
Na een hele korte introductie deze ochtend, was het al gauw tijd voor de visite, die hier de hele ochtend in beslag neemt. Met een team van 5 personen, bestaande uit de neonatoloog, een soort verpleegkundig specialist, een clinical nutritionist, een respiratory therapist, een verpleegkundige en een arts-assistent in opleiding to SEH-arts die hier meekijkt om zo meer ervaring op te doen voor het geval hij ooit een neonaat moet reanimeren (bizar!). De clinical nutritionist doet voorstellen voor het ophogen van voeding, daar hoeft de dokter dus niet eens over na te denken, die hoeft alleen maar te bedenken of er een stapje gezet kan worden, en dan rekent iemand anders uit hoeveel mg/kg dat dan is. De respiratory therapist gaat over de instellingen van het beademingsapparaat, en houdt in de gaten hoe het beloop daarvan is en of de mechaniek nog goed werkt. De dokter moet hier wel zelf nadenken welk type ademhalingsondersteuning nodig is. De instellingen van zo'n machine zijn voor mij nog best ingewikkeld, dat is iets waar ik heel graag meer over wil leren tijdens mijn semi-arts stage op de IC die ik vanaf augustus ga doen.
Terug naar de visite. Met de hele groep en een evenredig aantal COWs (voor de niet insiders: computer on wheels), werd het eerste uur van de visite besteed aan een vechtertje van 1 dag oud, geboren met ruim 25 weken en ruim 800 gram. In de couveuse lag een druk bewegend klein meisje dat er op het eerste oog helemaal niet zo ziek uitzag. Bij nader inzien was ze echter ontzettend ziek, met een flinke metabole acidose (voor de insiders: pH<7!) en een gram-negatieve sepsis. Het klinische beeld verbaasde ook de neonatoloog, zeker bij deze bloedwaardes en deze röntgenfoto. Er werd druk overlegd, ook met de backup, over wat er nu nog gedaan moest en kon worden. De neonatoloog sprak uit dat ieder kind een rondje steroïden verdiend voordat ze overlijden, waar ik enorm door getriggerd werd. Dat raakt aan de ethische aspecten van zo'n kwetsbaar leventje en aan de verantwoordelijkheid die je dan als enige dokter op dat moment hebt. Er werd besloten tot transfusies van rode bloedcellen, bloedplaatjes en een andere vorm van voeding via het infuus. Ook werd er een andere soort antibiotica gestart, een soort last resort, met een zo breed mogelijke dekking, zonder overleg met bijvoorbeeld een microbioloog en zonder een antibiogram te hebben gezien. Pragmatisch behandelen, maar wel alles uit de kast halen en tegelijkertijd werd ook gezegd dat de kans dat dit meisje vandaag ging overleven niet zo groot was. Begrijpelijkerwijs was er veel aandacht voor dit meisje, ook de rest van de ochtend. Ik mocht nog meekijken hoe de dokter surfactant toediende - hoewel dat nou ook weer niet zo spannend was, gezien er al een beademingsbuisje in de luchtpijp zat. Ik ben benieuwd hoe het met haar afloopt.
De rest van de visite ging vooral over kinderen die er al een tijdje lagen, waarvan eentje opgenomen met Neonatal Abstinence Syndrome, dus van een moeder die verslaafd is aan drugs. Deze baby was over de hele NICU te horen aan z'n harde, hoge en ontroostbare gehuil. Verder lag er een kindje met een gastroschisis, een kindje met transitieproblemen en een hoop prematuren tussen de 33 en 37 weken die moeten leren drinken en groeien. Eén van de prematuren geboren met amper 23 weken ligt er al 261 dagen en is nog afhankelijk van zuurstof en sondevoeding. Halverwege de visite ging ineens de pieper af en kregen we de melding dat één van de kindjes in een reanimatie setting terecht was gekomen, en dus liet iedereen z'n werk vallen en rende het hele team de afdeling over naar dat specifieke bedje. Daar aangekomen was dat kindje op de kap genomen en was er al gestart met thorax compressies, maar gelukkig kwam het kindje vrij snel weer bij. Zodra dat het geval was ging ons groepje weer door met de ronde. Het meest bijzondere vond ik dat ouders ook aanwezig mochten zijn bij deze visite langs het bed, waar alles gewoon in medische taal besproken wordt, en dan daarna kort naar de ouders wordt vertaald. Bovendien worden alle ouders iedere dag geüpdatet, over wat er tijdens de visite besproken is, door de neonatoloog. Dat gebeurt wel regelmatig via voicemail, omdat veel ouders niet elke dag op de NICU kunnen komen. Dat is dus de taak na de visite. De middag is gereserveerd voor administratieve handelingen, social rounds, en eventuele acute situaties. Echte oudergesprekken zoals wij die kennen worden hier niet echt gevoerd.
Daarna had ik het geluk om nog mee te mogen op een antenataal consult en een updategesprek op de Labour and Delivery (L&D) afdeling met de backup dokter. Deze zeer ervaren (lees: grijze haren) neonatoloog had een beetje een horkerige stijl van benaderen van ouders, waarbij ze mij niet voorstelde toen ze de kamer binnenging en de ouders daar vergat te feliciteren met de geboorte van hun dochter. Bij het vragen naar de naam moest ze zes keer checken of ze het wel goed begrepen had, en daarna ging ze statisch haar checklist af. Op dat moment vertelde ze de ouders dat de baby het goed deed, maar bijvoorbeeld wel fototherapie nodig had. Die ouders waren zichtbaar ontroerd, hadden hun baby nog niet gezien, en moeten het dan doen met een dokter die een beetje inlevingsvermogen mist. Het antenatale gesprek verliep ongeveer gelijk, maar dan in hypothetische zin en met scenario's, terwijl die mama actief aan het bevallen was. Bijzonder dat er op dat moment al gevraagd wordt of het oké is om kunstvoeding te geven, updates via voicemail mogen worden achtergelaten, een hepatitis B prik gegeven mag worden en wie de kinderarts van het kindje gaat zijn. Een ander ding dat opviel is dat tegen alle ouders wordt verteld dat het mogelijk is dat een kindje geen voeding krijgt de eerste paar dagen. En dat gebeurt in de praktijk bij bijna alle kinderen. Dat doen ze bijvoorbeeld na pre-eclampsie of een abruptio, maar ook bij extreme prematuriteit om andere redenen, omdat het idee is dat voeding geven aan darmen die ischemisch kunnen zijn kan leiden tot een perforatie. Ik weet niet precies hoe het Nederlandse beleid is, maar ik vond het een opvallend gegeven.
Na al deze indrukken als mooi intermezzo tussen al die resesarch, ben ik weer op huis aangegaan en gestart met mijn weekend. Het regende nog steeds pijpenstelen, dus kruip ik lekker op de bank met een mok warme chocolademelk!